רישום למועדון 'החדר הכחול'

שם פרטי הורה 1 (חובה)

שם משפחה הורה 1 (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

טלפון (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

שם משפחה הורה 2

שם פרטי הורה 2

טלפון הורה 2

דואר אלקטרוני הורה 2

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות 1 (חובה)

תאריך לידה (חובה)

טלפון נייד של הנער.ה (חובה)

הנני מצהיר.ה בזאת כי (חובה) ילדי הינו בריא ואינו סובל ממגבלה רפואית ילדי סובל ממגבלה בריאותית שאינה מונעת את השתתפותו בפעילות ילדי מוגבל בפעילות מסיבה רפואית אחר

בני/בית סובל מאלרגיה (חובה) כן לא

לבני/ביתי בעיה רפואית מאובחנת (ראיה, שמיעה, דיבור) (חובה) כן לא

לבני/ביתי קיימת רגישות לתרופות (חובה) כן לא

לבני/ביתי רגישות למזון (חובה) כן לא

בני/ביתי נוטל.ת תרופות קבועות (חובה) כן לא

שם התרופה

אופן מתן התרופה

האם בנך / בתך נעזר/ת בציוד רפואי? (חובה) כן לא

במידה ובנך/בתך נעזר בציוד רפואי אנא פרט/י

במידה ויש בעיה התפתחותית נא לפרט

שם וטלפון לפנייה בעת מצוקה

במידה וציינת כי קיימת מגבלה רפואית כלשהי, אנא צרפ.י אישור רפואי

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אישור צילום

אישור צילום (חובה) הנני מאשר.ת לצלם את בני/בתי ולהעלות לקבוצות הפייסבוק ו/או הוואטסאפ ו/או לאתר הישוב והמועצה אינני מאשר.ת לצלם את בני/בתי ולהעלות לקבוצות הפייסבוק ו/או הוואטסאפ ו/או לאתר הישוב והמועצה

בחירת אופן התשלום

אני מעוניינ.ת לשלם (חובה) הנני מאשר.ת למחלקת הגבייה במועצה לגבות דרך הוראת הקבע הבנקאית הקיימת במערכת מאשר.ת תשלום בהוראת קבע דרך כרטיס האשראי הקיים במחלקת הגבייה במועצה (לא תופס מסגרת) עליי לפתוח הוראת קבע חדשה מול הבנק (יש לפתוח עבור קוד מוסד 27478 , ללא הגבלת סכום, ולצרף בסיום הטופס את האסמכתא מהבנק) ארצה להעמיד כרטיס אשראי חדש עבור הוראת הקבע (במידה וסימנת אפשרות זו- מחלקת הגבייה תיצור עמך קשר) אחר

צירוף אסמכתא בנקאית לפתיחת הרשאה להוראת קבע

רישום למועדון 'החדר הכחול'

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

אישור צילום

בחירת אופן התשלום

האם דף זה עזר לך?

פרסומת

רישום למועדון 'החדר הכחול'

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

אישור צילום

בחירת אופן התשלום

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד