1
פרטי האירוע
2
דיווח על נלווים
3
פרטי הפינוי
4
הצהרת התושב

פרטי המפונה

 
סוג דייר (חובה) שדה חובה
 
 

פרטי מגורים שנפגעו

 
 

דיווח על בני משפחה ודיירים נוספים בבית

האם יש בני משפחה או דיירים נוספים שמתפנים איתך (חובה) שדה חובה
 

פרטי הפינוי

לאן מתפנים (חובה) שדה חובה
 
 

הצהרת התושב

Browser not supported