טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
מספר בלבד בין 7-8 ספרות
צילום קדמי
צילום אחורי
אני מתחייב בזאת כלפי מועצה אזורית בני שמעון כי: 1. ברשותי רישיון נהיגה תקף המתאים לסוג הרכב. 2. השימוש ברכב מותר לי רק בהסכמת העובד ובכפוף לכל נהלי המועצה. 3. אני מתחייב לנהוג כחוק, בזהירות, ולמלא אחר כל הוראות התעבורה והבטיחות. 4. כל קנס, דו"ח תנועה, נזק, תאונה או הוצאה אחרת שייגרמו כתוצאה משימושי ברכב — באחריותי המלאה. 5. ידוע לי שהמועצה רשאית לבצע הסבת דו"חות על שמי בהתאם לנהלים. 6.אני מצהיר בזה כי לא חלה עליי כל מניעה רפואית או חוקית לנהוג ברכב, ובכלל זה: א. כי לא נתגלו אצלי, למיטב ידעתי, מגבלות במערכת העצבים, העצמות הראיה או השמיעה ומצב בריאותי הנוכחי כשיר לנהיגה. ב. לא נפסלתי מלהחזיק ברישיון הנהיגה שלי מבית משפט רשות הרישוי או קצין משטרה, ולחלופין רישיון הנהיגה אשר ברשותי לא הותלה על ידי גורמים כאמור. ג. אין לי כל מגבלה בריאותית או רפואית המונעת ממני להחזיק ברישיון נהיגה. ד. אינני צורך סמים. ה. אינני צורך אלכוהול על פי דין בעת נהיגה. ידוע לי בהתאם לתקנות 585א'- 585ב' יבדקו פרטי רישיון הנהיגה/ מידע תעבורתי שלי ע"י קצין הבטיחות של המועצה.
עוד בטופס הצהרה לנהיגה של בן/בת משפחה ברכב מועצה
