פרטי אב\אם
 
 
 
פרטי הילד
סוג מוסד (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
 
 
 
 
סיבת הפנייה
 
 
 
האם הילד/ה עבר/ה אבחון פסיכולוגי, או אחר? (חובה) שדה חובה
 
האם הילד/ה דיבר/ה על מצוקות, חששות, חרדות, פחדים? (חובה) שדה חובה
האם הילד/ה הביע/ה רצון או נכונות להתייעץ עם איש מקצוע? (חובה) שדה חובה
האם הילד/ה היה/הייתה בטיפול פרה-רפואי כגון ריפוי בעיסוק, קלינאית תקשורת, פיזיותרפיה או אחר? (חובה) שדה חובה
האם הילד/ה ביקר/ה בגן ילדים? (חובה) שדה חובה
האם נשאר/ה שנה נוספת בגן חובה? (חובה) שדה חובה
 
האם פניתם בעבר לאגף לשירותים חברתיים ? (חובה) שדה חובה
מהלך הלימודים בבית הספר:
כיתותבית ספרישוב
האם נשאר כתה? (חובה) שדה חובה
 
 
 
באופן כללי, להערכתם, איך אתם מתארים את התפקוד של ילדכם?
בלימודים (חובה) שדה חובה

במשפחה (חובה) שדה חובה

בחברה (חובה) שדה חובה
 
 
פרטים על משפחת הילד:
פרטים על משפחת הילד
שםגילעיסוקהערות
עבר רפואי:
 
האם נוטל/ת תרופות באופן קבוע? (חובה) שדה חובה

האם הילד/ה סובל/ת או סבל/ה בעבר ממחלה? (חובה) שדה חובה

האם הילד/ה היה/הייתה מאושפז/ת בבית חולים? (חובה) שדה חובה
 
 
 
רקע התפתחותי

האם ההיריון היה מתוכנן? (חובה) שדה חובה

האם ההיריון היה תקין? (חובה) שדה חובה
 
האם הלידה היתה תקינה? (חובה) שדה חובה
 
 
האם הופיעו בעיות רפואיות לאחר הלידה? (חובה) שדה חובה
האם ההתפתחות המוטורית הייתה תקינה? (חובה) שדה חובה
 
האם ההתפתחות השפתית הייתה תקינה? (חובה) שדה חובה
 
האם היו קשיי שינה? (חובה) שדה חובה

האם היו קשיי אכילה? (חובה) שדה חובה
 
 
הילד\ה היום
האם יש כיום בעיות סביב אוכל / שינה / פחדי לילה / חרדות אחרות / אחר? (חובה) שדה חובה
 
 
במסגרת הבית:
האם הילד/ה חסר/ת מנוחה, נמצא/ת בפעילות יתר? (חובה) שדה חובה

מתרגש/ת בקלות, פזיז/ה? (חובה) שדה חובה

מפריע/ה לאחרים? (חובה) שדה חובה

האם מתקשה להתמיד ולסיים משימות? (חובה) שדה חובה

האם זקוק/ה לתשומת לב רבה במיוחד? (חובה) שדה חובה

תלותי\ת? (חובה) שדה חובה

עצמאי\ת? (חובה) שדה חובה
 
תפקוד חברתי:
האם יש לילדך/תך חברים? (חובה) שדה חובה

האם הוא/היא מאוד חברותי/ת? (חובה) שדה חובה

האם יש לו/לה מספר חברים מועט? (חובה) שדה חובה

האם יש לו/לה קשרים חברתיים קרובים ומשמעותיים? (חובה) שדה חובה

האם יש לו/לה קשרים עם בני המין השני? (חובה) שדה חובה

האם יש לו/לה בעיות חברתיות? (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
Browser not supported